Riabilitazione termale cutaneo-motoria post ustione

RIASSUNTO

I pazienti ustionati richiedono immediate e prolungate cure fisioterapiche per il completo recupero funzionale e morfologico delle cicatrici. In Italia non esistono centri organizzati per la completa gestione di questi pazienti. La struttura termale di Casciana, opportunamente potenziata, potrebbe rappresentare un valido centro di riferimento regionale e nazionale

 

ABSTRACT

The burn patients require immediate and prolonged physiotherapy treatment for the complete morphological and functional recovery of the scars. In Italy there are no organized centers for the comprehensive management of these patients. The thermal structure of Casciana, suitably enhanced, could represent a valid reference center regionally and nationally.

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AUTORI

  • A. Di Lonardo
  • E. Cervadoro
  • E. Dattola

PAROLE CHIAVE

  • Riabilitazione
  • Terapia termale
  • Cicatrici
  • Ustioni

”Introduzione”

Il percorso riabilitativo di un paziente con ustioni cutanee molto estese inizia nel Centro Ustioni sin dai primi giorni successivi al trauma.
È necessario, infatti, contrastare precocemente gli effetti negativi dei diffusi edemi, dell’immobilizzazione prolungata e della retrazione cicatriziale.
A guarigione delle lesioni ultimata, è tuttavia necessario continuare il trattamento riabilitativo per consentire il completo recupero della deambulazione, la ripresa della forza muscolare, la correzione della postura e il controllo della possibile evoluzione patologica delle cicatrici.

”La

Il processo riparativo di un’ustione di grado intermedio-profondo e profondo, comporta inevitabilmente un esito cicatriziale sia in caso di guarigione spontanea che chirurgica. L’evoluzione cicatriziale può essere molto differente da paziente a paziente. Molteplici sono i fattori in grado di condizionarne l’andamento e, in gran parte, sono ancora poco conosciuti. Nei casi in cui il danno termico non sia stato particolarmente profondo e la guarigione sia stata rapida e priva di complicanze infettive, è possibile assistere alla formazione di cicatrici “normotrofiche”, che conservano tutta l’elasticità cutanea, manifestando solo una lieve discromia. Allorquando l’ustione è profonda e la guarigione, spontanea o chirurgica, sia stata lenta e complicata da infezione, l’evoluzione cicatriziale piò assumere un carattere “patologico” manifestando, prevalentemente, una tendenza all’ipertrofia e alla retrazione. Raramente si può osservare la formazione di veri e propri cheloidi. La cicatrice patologica è solitamente dovuta a una prolungata fase infiammatoria, spesso sostenuta dalle complicanze infettive locali, che determina un’iperproduzione di fibre collagene associata a una contemporanea riduzione della sua degradazione.
Dopo circa 15 – 18 mesi dalla guarigione anche le cicatrici ipertrofiche tendono a rimodellarsi spontaneamente, riducendo lo spessore e i fenomeni irritativi. La tendenza alla retrazione delle cicatrici, se non opportunamente contrastata, può invece diventare sempre più marcata e irreversibile ostacolando significativamente la completa ripresa funzionale dei distretti traumatizzati. Le cicatrici, in generale, sono caratterizzate da un ridotto numero di annessi cutanei (responsabile di una minor produzione del film idrolipidico), da intensi fenomeni infiammatori e dalla possibile formazione di un tessuto fibroso, anelastico. Queste peculiarità strutturali sono responsabili del caratteristico corredo sintomatologico: eccessiva secchezza e desquamazione, intenso prurito e iperestesie, facilità alla retrazione e ulcerazione, possibile evoluzione displastica. Questi sintomi causano notevole disagio ai pazienti già di per sé molto provati psicologicamente per la presenza, su ampie zone del corpo, di lesioni deturpanti che ostacolano la completa ripresa funzionale. Per tali motivazioni è indispensabile continuare a curare questi pazienti per un lungo periodo successivo alla completa guarigione clinica delle lesioni cutanee.
Il trattamento, come si vedrà in seguito, è abbastanza articolato e richiederebbe la definizione di un preciso percorso assistenziale che assicuri sia un’ottimale e completa gestione delle cicatrici sia un recupero psicologico per i pazienti più compromessi (fig.1)

Fig.1

Fig.1

”Trattamento”

Le possibilità di limitare gli effetti deturpanti e invalidanti di estese cicatrici da ustione sono strettamente correlate alla precocità di una corretta e adeguata riabilitazione. L’esperienza ha evidenziato i benefici effetti dei più comuni trattamenti fisioterapici quali la mobilizzazione attiva / passiva, il mantenimento posturale, la massoterapia e l’idroterapia. Con la mobilizzazione attiva il paziente esegue attivamente degli esercizi, senza l’aiuto del fisioterapista, per recuperare articolarità e forza muscolare. Con la mobilizzazione passiva, invece, il movimento articolare è compiuto attivamente dal fisioterapista, forzando delicatamente le resistenze muscolari e cicatriziali. Lo scopo è migliorare il trofismo articolare, facilitare la ripresa dei movimenti e contrastare le forze di retrazione cicatriziale. Il mantenimento posturale si ottiene utilizzando le ortesi che possono essere statiche o dinamiche (v. figure). Questi presìdi consentono di mantenere la postura raggiunta dopo l’allungamento delle briglie retraenti con manovre di stretching lento. I tutori devono essere mantenuti il più a lungo possibile, in particolar modo, per quelli statici, durante il riposo notturno.
Gli splint dinamici, oltre al mantenimento della corretta posizione articolare, ne consentono il movimento entro certi limiti.
La Massoterapia, o massaggio delle cicatrici, è un trattamento di primaria importanza grazie agli effetti favorevoli indotti sul tessuto cicatriziale: miglioramento del microcircolo, riduzione dell’edema, rilassamento della tensione dei cordoni cicatriziali, sblocco delle aderenze tra cicatrice e tessuti profondi, rilassamento della muscolatura. La massoterapia, quando deve interessare aree riparate chirurgicamente con innesti dermo-epidermici, può essere prescritta non prima di due tre settimane dall’intervento chirurgico al fine di evitare, con la manipolazione, il distacco o l’ulcerazione dei trapianti cutanei. Inizialmente si eseguono manovre leggere con movimenti rotatori e leggermente compressivi impiegando pomate idratanti per facilitare lo scorrimento delle dita sulla cicatrice. Si può utilmente associare il linfodrenaggio.
L’idroterapia comprende l’idrokinesiterapia, l’idromassaggio e la terapia termale. L’acqua calda ha un effetto rilassante sulla muscolatura il che facilita l’esecuzione dei movimenti. Con l’idromassaggio si sfruttano gli effetti positivi della pressione idrostatica che è in grado di ridurre sensibilmente il dolore, l’edema, il prurito e il tono muscolare. A tale scopo sono utilissimi i bagni in vasca a 37°C per circa 20 minuti e il ricorso alle docce filiformi che, grazie all’azione di getti multipli ad alta pressione (17 Kg x cmq), riescono a migliorare la qualità e il trofismo della cicatrice agendo favorevolmente anche sul prurito e il bruciore. La terapia termale combina gli effetti dell’idroterapia con quello tipico delle acque termali specie se solfato-bicarbonato-calciche.

La possibilità di balneare i pazienti in ampie vasche termali consente una piacevole riabilitazione in acqua calda. Il movimento eseguito in acqua termale è molto facilitato grazie alle minori resistenze meccaniche che si determinano. L’acqua calda, inoltre, produce vasodilatazione cutanea con conseguente maggior apporto di ossigeno ai tessuti. Nel caso vi fossero lesioni cutanee residue in via di riparazione, una maggiore ossigenazione tissutale aiuta a contrastare lo sviluppo di infezioni locali favorendo la guarigione. Lo zolfo, ben rappresentato in questo tipo di acque, svolge un’azione cheratolitica che può aiutare a migliorare la condizione delle cicatrici molto desquamanti. L’acqua termale, inoltre, ha un effetto lenitivo sul prurito e sul dolore grazie alla riduzione dell’edema tissutale e, quindi, della compressione delle terminazioni nervose sensitive.

Il trattamento delle cicatrici si completa con tutta una serie di altre applicazioni quali, ad esempio, la Pressoterapia (utilizzo per 12-18 mesi di indumenti elastocompressivi anatomizzati in grado di esercitare una compressione di 24-30 mmHg), l’impiego topico di lamine di Silicone, o di altri mezzi fisici quali il Laser (a CO2, Nd – Yag o Dye laser Pulsato che riescono a ridurre la crescita dei fibroblasti e il numero e calibro dei vasi) o gli ultrasuoni.
Come si può dedurre da quanto esposto il trattamento delle cicatrici, in particolar modo se estese a gran parte del corpo come succede nei grandi ustionati, è alquanto complesso: non può prescindere dalla disponibilità di personale adeguatamente formato e da una dotazione materiale e strutturale di un certo rilievo.
Il Centro Termale, poiché già dotato di elementi fondamentali quali le piscine con acque sorgive calde, possono rappresentare la sede più idonea in cui concentrare anche le altre dotazioni materiali assumendo, così, la connotazione di veri e propri centri di cura per le cicatrici sia per quanto riguarda la ripresa funzionale che la prevenzione della possibile evoluzione patologica delle stesse. In quest’ottica, le Terme di Casciana, localizzate a pochi chilometri dal Centro Ustioni di Pisa, potrebbero rappresentare una sede ideale. La struttura è, infatti, naturalmente rifornita da acque solfato – bicarbonato – calciche che alimentano ampie piscine, coperte e scoperte, che ben si adattano alle necessità riabilitative degli ustionati. È dotata anche di un organico di medici e fisioterapisti cui poter affidare anche i pazienti più compromessi appena dimessi dal Centro Ustioni (fig.2)

Fig.2

Fig.2

”Conclusioni”

Il paziente ustionato, dopo la guarigione, ha necessità di un lungo programma riabilitativo con l’intervento di più figure professionali che agiscano in ambienti forniti della giusta e completa dotazione strutturale, materiale e strumentale. Per non costringere il paziente a girovagare alla ricerca dei pochissimi professionisti, sparsi sul territorio, in grado di poterli gestire, sarebbe auspicabile concentrare in un’unica sede tutto il necessario per la loro completa gestione.
Un Centro Termale può rappresentare il luogo più idoneo poiché già dotato degli importantissimi elementi strutturali e materiali necessari per la cura delle cicatrici. Se si potessero aggiungere tutte le altre dotazioni mancanti come, ad esempio, le figure professionali esperte in materia, le specifiche attrezzature (Laser, LPG, Vacuum terapia, Ultrasuoni), la disponibilità di tutti i materiali di consumo indispensabili per la gestione delle cicatrici (guaine elastocompressive, lamine di silicone, splints, creme idratanti, plantari ecc.) si raggiungerebbe il risultato auspicato. In quest’ottica, la struttura Termale di Casciana, già in possesso di molte delle suddette dotazioni, potrebbe rappresentare il giusto punto di partenza per la successiva implementazione strumentale e materiale.

”Bibliografia”

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5.  Office of Special Education and Rehabilitative Services; Overview Information; National Institute on Disability and Rehabilitation Research (NIDRR)—Disability and Rehabilitation Research Projects and Centers Program—Disability Rehabilitation Research Projects (DRRPs)—National Data and Statistical Center for the Burn Model Systems; notice inviting applications for new awards for fiscal year (FY) 2007. 72 Federal Register 7297 (Feb 14, 2007).

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