Dati preliminari sul trattamento della psoriasi alle Terme di Cervia

RIASSUNTO

La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica della cute, caratterizzata clinicamente da lesioni eritemato-squamose, ha una genesi multifattoriale e un decorso cronico recidivante. La malattia può presentarsi a qualsiasi età, spesso insorge a seguito di fattori scatenanti. Dopo l’esordio, la malattia può avere fasi alterne, di durata variabile, di remissione ed esacerbazione delle manifestazioni cutanee. A oggi non esiste una cura risolutiva per la psoriasi; i trattamenti sono finalizzati a tenere quanto più possibile sotto controllo la malattia.
L’interesse della comunità scientifica nei confronti di questa malattia deriva da tre diversi fattori fondamentali: l’elevata numerosità casistica, l’elevato costo sociale e, soprattutto, l’impossibilità nel raggiungere una remissione totale e definitiva del quadro clinico. In questo contesto possono avere un certo rilievo le cure termali.

Le Terme di Cervia, uniche ad utilizzare in esclusiva l’Acqua Madre ed il “liman” provenienti dalle storiche Saline di Cervia. L’Acqua Madre ed il “liman” utilizzati alle Terme di Cervia hanno caratteristiche di ipertonicità e composizione minerale percentuale simili alle acque ed ai fanghi del Mar Morto, ufficialmente riconosciuti come altamente efficaci per trattare la psoriasi. La composizione chimica evidenzia la presenza di elementi “caratterizzanti” simili a quelli presenti nelle acque del Mar Morto. Tali elementi dalle note proprietà terapeutiche a livello dermatologico sono presenti in concentrazioni maggiori nelle acque del Mar Morto e nell’Acqua Madre utilizzata alle Terme di Cervia rispetto al bacino del Mar Mediterraneo in quanto sia nel Mar Morto che presso le saline di Cervia, l’evaporazione contribuisce a concentrare tali elementi.
La concentrazione salina espressa in gradi Baumè (Bè) del Mar Mediterraneo è indicativamente 3,5° gradi Bè. L’Acqua Madre proveniente dalle saline viene utilizzata alle Terme di Cervia ad una salinità di 6 Bè paragonabile ai 7 Bè delle acque superficiali del Mar Morto. Diversamente dai peloidi argillosi, utilizzati presso gli altri centri termali, dove l’efficacia terapeutica è legata in maniera prevalente all’effetto termico, i fanghi del Mar Morto ed il Liman delle Terme di Cervia sono caratterizzati da ipertonicità dovuta al fatto che sono “maturati” in acque ipertoniche, e da elevato potere plastico che li rende estremamente indicati per aderire alla cute del paziente psoriasico.
La metodica di applicazione del Liman in apposito reparto elioterapico, unico in Italia, fonda le sue origini nei metodi applicativi utilizzati nel primo stabilimento termale operativo fino agli anni 50 del secolo scorso, costruito direttamente all’interno delle saline di Cervia.

Le materie prime utilizzate presso le Terme di Cervia, applicate secondo metodica tradizionale, si prestano egregiamente alla cura della psoriasi anche per quella particolare situazione psicologica, sociale, ambientale che è appunto la permanenza presso una struttura termale. A giugno 2015 il Comitato Etico dell’Azienda USL della Romagna ha approvato una sperimentazione avviata alle Terme di Cervia dove vengono valutati gli effetti immediati e ritardati nel trattamento della psoriasi comparando il Liman delle Terme di Cervia con un peloide argilloso

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AUTORI

  • V.M Albano
  • D. Melandri
  • A. Flamigni
  • G. Cervadoro

PAROLE CHIAVE

  • Psoriasi
  • Terme
  • Acqua madre
  • Liman

”Articolo”

La psoriasi è dovuta a un ricambio troppo veloce delle cellule della pelle. L’organismo produce in continuazione nuove cellule negli strati più profondi della cute. Queste cellule gradualmente si muovono verso l’alto finché non raggiungono la superficie. Nel frattempo, le cellule che in precedenza occupavano gli strati più esterni muoiono e sono eliminate attraverso un processo fisiologico di desquamazione. L’intero processo in una persona sana avviene in tre-quattro settimane. Nelle persone con psoriasi questo ricambio è molto più rapido (dai 3 ai 7 giorni). Come risultato di questo fenomeno raggiungono la superficie della pelle cellule che non sono completamente mature. Ciò causa le tipiche placche della malattia. Un ruolo di primo piano è certamente svolto dal sistema immunitario. In particolare, una specifica popolazione di cellule, i linfociti T. Infatti i linfociti T creano un processo infiammatorio che altera i meccanismi di riproduzione cellulare provocando il rossore e la comparsa di chiazze.

La patogenesi della psoriasi è caratterizzata da un’abnorme risposta immunitaria nei confronti di antigeni epidermici. La patologia è caratterizzata da infiammazione cutanea con iperplasia epidermica, alterato differenziamento dei cheratinociti e angiogenesi dei vasi del derma papillare.
L’infiltrato infiammatorio è costituito da linfociti T CD4+ e CD8+, monociti, cellule dendritiche, cellule natural killer e granulociti neutrofili. I linfociti T hanno un ruolo patogenetico fondamentale e la loro attivazione è indotta e sostenuta dalle cellule dendritiche che producono IL12 e IFN-α, e dai monociti attraverso la produzione di IL23.

I linfociti T a loro volta agiscono mediante il rilascio di citochine (IFN-γ, IL17, TNF-α), determinano l’attivazione e l’afflusso dei leucociti nella cute e inducono la sintesi di fattori di crescita autocrini (TGF-α, KGF) nei cheratinociti e di altri fattori angiogenetici (VEGF).
Importanti nella patogenesi della psoriasi sono alterazioni geneticamente determinate dei cheratinociti che presentano un’abnorme sensibilità ai fattori di crescita e alle citochine linfocitarie, resistenza all’apoptosi e un’alterazione della differenziazione. La molteplicità di tutti questi fattori comporta in sintesi un incremento notevole della produzione di cellule epidermiche, responsabile dell’aumentato spessore, dell’ipercheratosi, della copiosa desquamazione della superficie cutanea.
È probabile che sia una predisposizione genetica a produrre questo errore del sistema immunitario. A riprova di ciò è il dato che una persona su tre, tra quelle affette da psoriasi, ha un parente con la malattia. La ricerca ha identificato diversi geni potenzialmente coinvolti nell’insorgenza della malattia. Tuttavia avere queste varianti non è sufficiente a svilupparla.

La maggior parte delle persone sviluppa infatti la psoriasi dopo un evento scatenante. Ci sono diverse tipologie di eventi che possono dare il via alla malattia:

  • traumi di diverso tipo;
  • lo stress;
  • cambiamenti ormonali, specie nelle donne;
  • alcuni farmaci (ace inibitori, beta bloccanti, antinfiammatori, litio, antimalarici);
  • banali infezioni (come quelle da streptococco che colpiscono la gola);
  • malattie che colpiscono il sistema immunitario.

Recenti evidenze suggeriscono come la psoriasi, da patologia a esclusivo interessamento cutaneo si possa considerare invece malattia sistemica. Infatti un ampio ventaglio di comorbidità può associarsi alla psoriasi, fra le quali: l’artropatia, le malattie infiammatorie croniche intestinali, le patologie oculari, la sindrome metabolica, la tromboembolia venosa, alterazioni cardiovascolari, ed infine, ma non meno importanti, i disturbi.

A oggi non esiste una cura risolutiva per la psoriasi; i trattamenti sono finalizzati a tenere quanto più possibile sotto controllo la malattia. Il tipo di terapia impiegata dipende dalle caratteristiche della patologia e da quelle del paziente.

  • Trattamento topico: il trattamento locale, con creme o unguenti, è in genere impiegato per le forme più lievi di psoriasi. La terapia in genere comprende prodotti a base di corticosteroidi, analoghi della vitamina D e sostanze emollienti;
  • Fototerapia: la luce, naturale o artificiale, può migliorare i sintomi della psoriasi. Per questa ragione l’erogazione di UV, in strutture mediche qualificate, è spesso impiegata come terapia per la psoriasi;
  • Terapie sistemiche: nei casi di psoriasi più severa o, qualora i trattamenti topici e la fototerapia non abbiano sortito effetti, è necessario ricorrere all’assunzione di farmaci per via sistemica che offrono un buon controllo della malattia ma possono avere importanti effetti collaterali.

I più comuni trattamenti sistemici sono:

  • il metotrexate: è un farmaco che riduce la produzione di cellule della pelle e sopprime l’infiammazione;
  • le ciclosporine: sono farmaci che riducono la risposta immunitaria e quindi l’aggressione dei linfociti T alle cellule della pelle;
  • l’acitretina: è un farmaco che riduce la produzione di cellule della pelle;
  • i farmaci biologici: sono farmaci di nuova generazione in grado di ridurre l’infiammazione colpendo selettivamente le cellule del sistema immunitario “iperattive”.

L’indubbia efficacia dei farmaci biologici merita qualche attenzione in quanto è associata a possibili effetti collaterali che costringono il curante ad una continua valutazione del rapporto rischio-beneficio tenendo in considerazione anche il loro costo.

Pertanto, sebbene la psoriasi sia solo eccezionalmente causa diretta di morte, gli aspetti sopra indicati e la natura cronica della malattia fanno sì che le sue conseguenze sociali siano estremamente rilevanti. Infatti, i pazienti affetti da psoriasi, allo stesso modo di quelli affetti da altre malattie croniche invalidanti, riferiscono una significativa riduzione della qualità della vita a causa dei sintomi specificamente cutanei (prurito cronico, sanguinamento, coinvolgimento delle unghie), dei problemi legati ai trattamenti (cattivo odore, disagio fisico, perdita di tempo, effetti collaterali sistemici, costi elevati), dei risvolti psico-sociali secondari al dover convivere con una malattia della pelle molto visibile e deturpante (difficoltà nei rapporti umani interpersonali e sociali, riduzione delle possibilità di occupazione e guadagno, riduzione dell’autostima complessiva).

Il costo sociale è tra i più alti per la comunità anche per i disagi psichici derivanti dalla sua stigmatizzazione sociale. Si calcola che ogni anno in Italia il Sistema Sanitario Nazionale spenda circa 39 milioni di euro per il ricovero di pazienti psoriasici e 3,5 milioni di euro per le consultazioni dermatologiche.
L’interesse della comunità scientifica nei confronti di questa malattia deriva da tre diversi fattori fondamentali: l’elevata numerosità casistica, l’elevato costo sociale (legato alle comorbidità e ai trattamenti farmacologici) e, soprattutto, l’impossibilità nel raggiungere una remissione totale e definitiva del quadro clinico.

In questo contesto possono avere un certo rilievo le cure termali. Attualmente le alternative riconosciute a livello nazionale ed internazionale al Mar Morto, da sempre punto di riferimento, sono il centro termale di Comano e quello di Casciana Terme. Il trattamento d’elezione applicato agli psoriasici presso le Terme di Comano è la balneoterapia (associata a fototerapia) con acqua “bicarbonato-calcio-magnesiaca” che come evidenziato da alcuni studi condotti su gruppi di pazienti ha dato buoni risultati sul breve termine.
Alle Terme di Casciana è stato condotto uno studio con applicazione di peloide argilloso seguito da balneoterapia in acqua “bicarbonato-solfato-calcica” con buoni risultati nel follow-up a 3 mesi.
Solamente gli studi effettuati dai centri del Mar Morto presentano un periodo di follow-up considerevole con buoni tempi di remissione e/o comparsa di recidive oltre le 30 settimane. Tali studi hanno anche messo in evidenza che la climatoterapia non è associata ad un aumentato rischio di melanoma o carcinoma della pelle in pazienti con psoriasi nonostante la durata di alcuni protocolli di studio arrivi a contare due o più sedute al giorno per un totale di quattro settimane di trattamento.
L’Acqua Madre ed il “liman” utilizzati alle Terme di Cervia hanno caratteristiche di ipertonicità e composizione minerale percentuale simili alle acque ed ai fanghi del Mar Morto. La composizione chimica evidenzia la presenza di elementi “caratterizzanti” simili a quelli presenti nelle acque del Mar Morto, dove numerosi studi hanno riconosciuto l’efficacia terapeutica dei loro trattamenti in pazienti psoriasici.

Gli elementi maggiormente rappresentativi nelle acque del Mar Morto e nell’Acqua Madre utilizzata alle Terme di Cervia sono: Magnesio, Potassio, Sodio, Cloro (Cloruri), Zolfo, Ione Solfato, Bicarbonato, Bromo e Iodio.
Tali elementi dalle note proprietà terapeutiche a livello dermatologico sono presenti in concentrazioni maggiori nelle acque del Mar Morto e nell’Acqua Madre utilizzata alle Terme di Cervia rispetto al bacino del Mar Mediterraneo in quanto sia nel Mar Morto che presso le saline di Cervia, l’evaporazione contribuisce a concentrare tali elementi.

I fanghi del Mar Morto sono noti anche per le loro proprietà antimicrobiche in vitro e per il loro elevato potere di guarigione delle ferite in vivo. Diversamente dai peloidi argillosi dove l’efficacia terapeutica è legata in maniera prevalente all’effetto termico, i fanghi del Mar Morto ed il Liman delle Terme di Cervia sono caratterizzati da ipertonicità dovuta al fatto che sono “maturati” in acque ipertoniche e da elevato potere plastico che li rende estremamente indicati per aderire alla cute del paziente psoriasico.
La concentrazione salina espressa in gradi Baumè () del Mar Mediterraneo è indicativamente 3,4°-3,5° gradi Bè. L’Acqua Madre proveniente dalle saline viene utilizzata alle Terme di Cervia a scopo terapeutico ad una salinità di 6 Bè paragonabile ai 7 Bè delle acque superficiali del Mar Morto.
La metodica di applicazione del Liman in apposito reparto elioterapico fonda le sue origini nei metodi applicativi utilizzati nel primo stabilimento termale operativo fino agli anni 50 del secolo scorso, costruito direttamente all’interno delle saline di Cervia dove i pazienti effettuavano i trattamenti sotto supervisione medica in aree delimitate delle saline.
Tale metodica in alternativa all’applicazione della fangobalneoterapia in apposito camerino viene ancora ampiamente effettuata presso le attuali Terme di Cervia.
Il feed-back avuto dai nostri assistiti in questi anni nei confronti dei trattamenti fangoterapici, soprattutto quando l’applicazione avviene secondo metodica tradizionale in apposito reparto solarium, è buono. Numerose sono le testimonianze dei nostri assistiti affetti da problematiche osteoarticolari, che al termine del ciclo di cure si congedano dal nostro personale medico con una notevole soddisfazione anche per il miglioramento delle manifestazioni cutanee della psoriasi.
Le materie prime utilizzate presso le Terme di Cervia, applicate secondo metodica tradizionale, si prestano egregiamente alla cura della psoriasi anche per quella particolare situazione psicologica, sociale, ambientale che è appunto la permanenza presso una struttura termale.
Sulla base delle analogie fra i fanghi e le acque del Mar Morto e le materie prime utilizzate alle Terme di Cervia e del riscontro ottenuto da anni di applicazione della fangobalneoterapia (in apposito solarium), è nato il progetto di valutare in maniera attenta e controllata i benefici dei trattamenti termali tradizionali utilizzati in fase di remissione della psoriasi per potenziare e prolungare l’efficacia del trattamento farmacologico assunto in fase acuta.
Va precisato infatti che le cure farmacologiche rappresentano l’unica modalità di trattamento nelle fasi acute eruttive, mentre le cure termali trovano indicazione nelle fasi quiescenti non algiche della patologia.
Lo studio si basa sull’ipotesi che trattamenti termali e cure farmacologiche si possano integrare e potenziare a vicenda attraverso diverse fasi terapeutiche secondo uno schema di trattamento definito “sequenziale”.
A questo proposito studi epidemiologici hanno dimostrato che la somministrazione per tempi prolungati di un medesimo presidio terapeutico determina spesso la diminuzione di efficacia della molecola, imponendo un cambiamento del protocollo di cura con aumento delle dosi o ricorso ad altri farmaci. Il trattamento termale, opportunamente alternato ai cicli di terapia farmacologica, consente un “wash out” dal farmaco ed evita il fenomeno dell’assuefazione.

Tale approccio sinergico fra trattamento termale e farmacologico comporta un migliore risultato terapeutico delle molecole con dosaggi minori e minori effetti collaterali per il paziente, determinando, oltre che un forte risparmio per il SSN, una “fidelizzazione” al farmaco di primo impiego.

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